Inoue K, Hirayama Y, Igarashi M. A medical school for rural areas. Medical Education 1997;31:430-4.

自治医科大学は、医療資源の乏しいへき地の医療サービスを向上させるために1972年に設立された単科大学である。したがって設立目的は、臨床能力を有し地域医療に貢献する医師を養成することである。この目的のために、自治医科大学は他にはないいくつかの特徴を有している。しかしながら、これまで大学の実績が評価発表されたことはなかった。自治医科大学の特徴は、次の４つに集約される。これらのいずれもが、他にはほとんどみられないユニークなものである。　

（１） 学生への経済的援助とその貸与金返還免除制度　

（２） 出身都道府県ごとの採用と卒業時の勤務　

（３） 非都市部での設立　

（４） 都道府県による運営と政府による指導　

我々は、こうした特徴を有する自治医科大学が実際に設立目標を達成しているかどうかを調査した。（以降の論文詳細）

バックグラウンドストーリー

海外留学をしたときに、諸外国でもへき地の医師不足は大きな問題であることがわかりました。その時に自治医科大学に目を向けますと、上記のようなユニークな点があると気づきました。内外の文献を読んでいるうちに、これは論文として発信する意味があるなと気づき、書いた論文です。この論文以降、松本正俊先生と一緒に自治医科大学の評価、医師の偏在の動向やそれらの国際比較について論文を出しました。その多くは松本正俊先生が筆頭となっています。

Sequel（後日譚）

1972年の設立から90年代まで、自治医科大学のシステムは世界的に見ても先駆であり、海外の研究者から「あの論文を出してくれてよかった」と言われました。しかし海外では、非都市部における大学の教育サイト（Rural clinical schoolなど）や、医学部自体を非都市部に設立するという構想が実現されてきています。我が国でも、「地域枠入試」制度が始まりました。内外の知見からすれば（当たり前ですが）、自治医科大学はその先駆を保ち続けるべき位置にいます。

Inoue K, Matoba S, Sugita Y, Okuno M. A comparative study of rural clinics in remote islands and inland areas. Asia Pacfic Journal of Public Health. 2000;12:22-6.

Conclusion

Physicians in remote island clinics are more socially and professionally isolated than those in inland clinics. Strategies to reduce these problems should be given priority in rural health policy and measures tailored to rural clinics in remote islands.

Inoue K, Matsumoto M, Igarashi M. Short term locum tenens for rural practice: a trial of a Japanese medical school. Australian Journal of Rural Health. 2002;10:80-6.

Conclsuion

Rural practices face a wide range of circumstances which necessitate locum dispatch. Organised locum dispatch by a medical school can provide practical support of rural practices through locum tenens dispatch.

Inoue K, Matsumoto M, Sawada T. Evaluation of a medical school for rural doctors. Journal of Rural Health. 2007;23:183-7.

背景：自治医科大学（JMS)は1978年にへき地医療のために設立された。この自治医科大学が真にへき地に卒業医師を派遣し、また彼らがいかにへき地医療に継続して貢献しているかはそのシステムの評価に必須である。

方法：1994年の全医師調査ファイルを全国3255市町村の人口動態および地理学的指標と結合した。1978-1994年のJMSの医師を医籍番号から抽出し、同年代の非JMS卒業医師（実質的には他の79医学部卒業医師）と比較した。JMS卒業医師については義務年限終了の有無でさらに2群に分けた。

結果：JMS卒業義務年限未終了および終了医師は非JMS卒業医師に比し、

（１）8.2および5.3倍人口2万人以下の市町村に勤務していた。(53.4, 34.3 vs. 6.5 %, p<0.001)

（２）4.7および2.6倍地理的に僻遠な市町村に勤務していた。(26.7, 14.7 vs. 5.7 %, p<0.001)

（３）5.4および3.4倍、医師数/10万人口比が100以下の市町村に勤務していた。(27.2, 17.3 vs. 5.1 %, p<0.001)

（４）10.6および6.1倍、医師数/10万人口比が50以下の市町村に勤務していた。(6.2, 3.1 vs. 0.5 %, p<0.001)

そしてJMS卒業医師は若干、プライマリケア科（内科、小児科、産婦人科）に勤務する率が高かった。(67.7 vs. 52.4 %, p<0.001)

結論：JMSは卒業医師を小人口、僻遠そして医師の少ない地域に派遣し、JMS卒業医師は義務年限後もそれらの地域により多く勤務していた。これは、医学部の方策がへき地医師の不足および医師の偏在改善に影響力を持ちうることを示唆する。

Matsumoto M, Inoue K, Kajii E. A contract-based training system for rural physicians: follow-up of Jichi Medical University graduates (1978-2006). Journal of Rural Health. 2008;24:360-8.

Conclusion

JMU was successful in increasing the number and retention of rural physicians. Rural origin and primary care specialty have a positive impact on both recruitment and retention after the rural obligation.

付記：この研究結果は、我が国の現在の地域枠に生かされているでしょうか？

Matsumoto M, Inoue K, Noguchi S, Toyokawa S, Kajii E. Community characteristics that attract physicians in Japan: a cross-sectional analysis of community demographic and economic factors. Human Resources for Health. 2009;7:12(online).

Conclusion

Daytime population and service industry population in a municipality are better parameters of community attractiveness to physicians than population. The conventional demand-supply analysis based solely on population as the demand parameter may overestimate the inequity of the physician distribution among communities.

Matsumoto M, Inoue K, Bowman R, Noguchi S, Kajii E. Physician scarcity is a predictor of further scarcity in US, and a predictor of concentration in Japan. Health Policy. 2010;95:129-36.

Conclusion

Physician scarcity is associated with further scarcity in US communities, while scarcity is associated with recovery from scarcity in Japanese communities. Competition-based physician diffusion strategies and various interventions to address the maldistribution of physicians apparently have not worked effectively in US compared with Japan.

Matsumoto M, Inoue K, Bowman R, Kajii E. Self-employment, specialty choice, and geographical distribution of physicians in Japan: A comparison with the United States. Health Policy. 2010;96:293-44.

Conclusion

Difficulty in being self-employed created low numbers in some specialties, and highly urban-biased distributions of these specialists in Japan.

Matsumoto M, Inoue K, Bowman R, Noguchi S, Toyokawa S, Kajii E. Geographical distributions of physicians in Japan and US: Impact of healthcare system on physician dispersal pattern. Health Policy. 2010;96:255-61.

Conclusion

In spite of constant growth of physician numbers, physicians do not diffuse according to population distribution in both countries. Rather, US physicians seem to diffuse according to income distribution. In order to reverse the continuing maldistribution of physicians, political intervention is required in both countries.

Matsumoto M, Inoue K, Farmer J, Inada H, Kajii E. Geographic distribution of primary care physicians in Japan and Britain. Health Place. 2010;16:164-6.

Abstract

Geographic distributions of primary care physicians in Japan and Britain were compared with each other. Regional variation in the number of primary care physicians per unit population was larger in Japan than in Britain. The Gini coefficient of primary care physicians against population in Japan (0.1755) was more than twice that observed for Britain (0.0837), indicating a substantially less equal distribution in Japan. The results can probably be explained by differences in the primary care systems of the two countries.

Matsumoto M, Inoue K, Kajii E. Definition of "rural" determines the placement outcomes of a rural medical education program: analysis of Jichi Medical University graduates. Journal of Rural Health. 2010 Jun;26:234-9.

Conclusion

Definition of "rural" largely determined the rural practice rate and relative effectiveness of JMU graduates. The results suggest that results of past outcome studies of rural medical education programs are potentially biased depending on how rural is defined.

付記：当たり前のことに見えますが、こうした分析も今までありませんでした。例えばへき地の医師分布改善を目指したプログラムは、これを考慮しなければいけません。

Matsumoto M, Inoue K, Kajii E. Policy implications of a financial incentive programme to retain a physician workforce in underserved Japanese rural areas. Social Science and  Medicine. 2010;7:667-71.

Results and Conclusion

Multivariate analysis showed that service experience in the communities of the first and second highest quintiles of rurality was associated with choosing such places after contract, independent of known predictors of rural practice, such as having a rural background and primary care specialty choice. The results from this study support the use of a policy that attracts early-career physicians to practice in rural areas.

付記：再び、この研究結果は地域枠に生かされているでしょうか

Matsumoto M, Inoue K, Kajii E, Takeuchi K. Retention of physicians in rural Japan: concerted efforts of the government, prefectures, municipalities and medical schools. Rural Remote Health. 2010;10:1432(online). Full text

Lessons Learned

The Japanese public-sector-led rural physician securing system could also be effective in countries where rural healthcare provision is the responsibility of the public sector and close cooperation among levels of government is possible.

Matsumoto M, Inoue K, Takeuchi K. Quality of care in Japan: an additional strategy. Lancet. 2011;378:e11.

Letter conclusion

We propose that these* physicians be trained as primary care physicians, and placed in under-served areas under the discretion of each prefectural government. This strategy would improve the equity of access while strengthening discretion and clarifying the responsibility of each prefecture. We declare that we have no con. icts of interest.  *自治医科大学卒業医師と地域枠出身医師